■ 지방세기본법 시행규칙[별지 제23호서식]
지방소득세 [ ] 특별징수분 / [ ] 신고ㆍ고지분 환급청구서
※ 뒤쪽의 작성방법을 읽고 작성하시기 바라며, [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 합니다.	(앞 쪽)
접수번호		접수일		처리기간	즉시
특별징수 의무자	① 상호(법인명)	② 법인(주민)등록번호
③ 사업자등록번호
④ 사업장 소재지	⑤ 전화번호 (휴대전화: )
납세 의무자 (소득자)	⑥ 성명(대표자)	⑦ 주민(법인)등록번호
⑧ 상호(법인명)	⑨ 사업자등록번호
⑩ 주소(영업소)
⑪ 전 화 번 호 (휴대전화 : )	⑫ 전자우편주소
환급신청내용
⑬ 소득의 종류	⑭ 귀속 과세연도	⑮ 당초 지방소득세	⑯ 경정 후 지방소득세	⑰ 조정 환급분	⑱ 지방소득세 환급금 (⑮-⑯-⑰)	⑲ 납세지
계
⑳ 환급청구사유
㉑ 지급계좌	금융회사		계좌번호
「지방세기본법」 제60조제1항 후단 및 같은 법 시행령 제38조제4항에 따라 위와 같이 지방소득세를 환급청구 합니다. 년 월 일 청구인(환급대상자) ( 인) 지방자치단체의 장 귀하 ※ 지급계좌의 예금주와 청구인(환급대상자)은 동일해야 합니다. ※ 지급계좌를 기재한 경우 지방세환급금이 발생하면 별도의 청구가 없더라도 해당 계좌에 지급될 수 있습니다.
㉑ 경 유	위 환급청구액에 대하여 특별(원천)징수의무자는 별도로 조정환급을 할 수 없음
특별(원천)징수 의 무 자	(서명 또는 인)
		210mm×297mm[백상지 (80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

(뒤쪽)
첨부서류	특별징수분 지방소득세 환급청구 시	1. 원천징수세액 환급신청서 2. 소득자별 환급신청명세서 3. 원천징수 이행상황신고서(해당 연도 1월분부터 연말정산분까지) 4. 지방소득세 특별징수계산서 및 명세서 5. 국세환급금 통지서(또는 통장입금분) 사본 6. 그 밖에 필요한 서류(안분될 시 안분명세서)
	신고ㆍ고지분 지방소득세 환급청구 시	1. 국세환급금 통지서(또는 통장입금분) 사본 2. 종합소득세 과세표준 확정신고서 사본 3. 그 밖에 필요한 서류
작성방법
□ 특별징수분, 신고ㆍ고지분란 : 해당되는 란에 ∨표시를 합니다. □ 특별징수의무자 인적사항란 ① 상호(법인명): 개인사업자는 상호, 법인은 법인등기부상의 법인명을 적습니다. ② 법인(주민)등록번호: 특별징수자가 법인인 경우 법인등기부등본상의 법인등록번호를, 개인인 경우 대표자의 주민등록번호를 적습니다. ③ 사업자등록번호: 「소득세법」, 「법인세법」, 「부가가치세법」에 따라 등록된 사업장의 등록번호를 적습니다. ④ 사업장 소재지: 법인은 법인의 주사무소 소재지, 개인사업자는 주된 사업장 소재지를 적습니다. 다만, 주사무소 또는 주된 사업장의 소재지와 분사무소 또는 해당 사업장 소재지가 다를 경우 분사무소 또는 해당 사업장의 소재지를 적습니다. ⑤ 전화번호: 연락이 가능한 일반전화 및 휴대전화 번호를 적습니다. □ 소득자 인적사항란 ⑥ 성명: 소득자의 성명을 적습니다. ⑦ 주민(법인)등록번호: 소득자의 주민등록번호(법인인 경우 법인등록번호, 외국인인 경우 외국인등록번호)를 적습니다. ⑧ 상호(법인명): 개인사업자는 상호, 법인은 법인등기부상의 법인명을 적습니다. ⑨ 사업자등록번호: 「소득세법」, 「법인세법」, 「부가가치세법」에 따라 등록된 사업장의 등록번호를 적습니다. ⑩ 주소: 주민등록상의 주소를 적되, 주민등록상의 주소가 사실상의 거주지와 다른 경우 사실상의 거주지를 적습니다. ⑪ 전화번호: 연락이 가능한 일반전화 및 휴대전화 번호를 적습니다. ⑫ 전자우편주소: 연락이 가능한 전자우편주소를 적습니다. □ 환급신청내용란 ⑬ 소득의 종류: 특별징수, 종합소득 등을 적습니다. ⑭ 귀속과세연도: 환급 받으려는 지방소득세의 과세연도를 적습니다. ⑮ 당초 지방소득세: 당초 납부한 지방소득세액을 적습니다. ⑯ 경정 후 지방소득세: 변경 후 결정된 지방소득세액을 적습니다. ⑰ 조정환급분: 당월 납부 할 특별징수세액에서 차감 조정된 세액을 적습니다. ⑱ 지방소득세 환급금:‘⑮ - ⑯ - ⑰’의 금액을 적습니다. ⑲ 납세지: 당초 지방소득세를 납부한 시ㆍ군ㆍ구청명을 적습니다 ⑳ 지급계좌: 환급금을 받을 계좌번호 및 은행명을 적되 환급대상자(특별징수의무자 또는 소득자) 본인의 계좌를 적습니다. ㉑ 경유: 소속 대표자(특별징수의무자) 확인 후 날인을 받습니다.
210mm×297mm[백상지 (80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

작 성 안 함

= 기납부

지방소득세액

=결정

지방소득세

= 당월납부

조정충당액

소득자별 환급

신청명세서합계액과 일치

도장 꼭 날인!!